На документі стоять автографи Гетьмана всієї України Павла Скоропадського, Голови Ради Міністрів Української Держави Федора Лизогуба, Міністра закордонних справ Української Держави Дмитра Дорошенка та в. о. Державного секретаря Ігоря Кістяківського